О внесении изменений в постановление Правительства Севастополя от 18.08.2016 N 791-ПП "Об утверждении Порядка выплаты единовременной денежной помощи детям школьного возраста из многодетных и малообеспеченных семей"

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении единовременной денежной помощи к новому

учебному году на ребенка (детей) школьного возраста

из многодетной или малообеспеченной семьи

1. Сведения о заявителе

__________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________.

(фамилия, имя, отчество (при наличии) без сокращений в соответствии с документом, удостоверяющим личность заявителя)

Паспортные данные заявителя: серия ________ номер ___________________________,

дата выдачи: __________________, кем выдан: _________________________________,

код подразделения ОВД: _________ гражданство: _______________________________,

дата рождения: ________________, место рождения: _____________________________.

СНИЛС: _____________________; контактный телефон: 8 (____) __________________;

ИНН: _______________________; адрес электронной почты: ______________________.

Сведения о месте жительства, месте пребывания

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

(почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры на основании записи в паспорте или документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства или месту пребывания (если предъявляется не паспорт, а иной документ, удостоверяющий личность))

Сведения о месте фактического проживания

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

(почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

Семейное положение (в браке не состою (не состояла), состою в браке, в разводе, вдовец (вдова)): ___________________________________________________________.

Реквизиты актовой записи о расторжении (заключении) брака <1>

________________________________________

(номер актовой записи)

________________________________________

(дата составления актовой записи)

_______________________________________.

(орган ЗАГС, где составлена актовая запись)

Реквизиты актовой записи о смерти супруга (супруги) <2>

________________________________________

(номер актовой записи)

________________________________________

(дата составления актовой записи)

_______________________________________.

(орган ЗАГС, где составлена актовая запись)

Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС нетрудоспособного лица, за которым осуществлялся уход в период расчета среднедушевого дохода семьи <3>

________________________________________

________________________________________

________________________________________.

Дополнительные сведения

Отбывал (отбывала) наказание в местах лишения свободы в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи

ДА/НЕТ

(нужное подчеркнуть)

Была беременной 6 месяцев и более в период расчета среднедушевого дохода семьи и (или) на день подачи заявления

ДА/НЕТ

(нужное подчеркнуть)

Была применена мера пресечения в виде заключения под стражу в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи

ДА/НЕТ

(нужное подчеркнуть)

2. Сведения о супруге заявителя (при наличии)

__________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) без сокращений в соответствии с документом,

__________________________________________________________________________.

удостоверяющим личность супруги заявителя)

Паспортные данные: серия ______________ номер ______________________________,

дата выдачи: ____________________, кем выдан: _______________________________,

код подразделения ОВД: _________ гражданство: _______________________________,

дата рождения: ________________, место рождения: _____________________________.

СНИЛС: _____________________; контактный телефон: 8 (____) __________________;

ИНН: _______________________; адрес электронной почты: ______________________.

Сведения о месте жительства, месте пребывания

__________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________.

(почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры на основании записи в паспорте или документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства или месту пребывания (если предъявляется не паспорт, а иной документ, удостоверяющий личность))

Сведения о месте фактического проживания

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________.

(почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

Дополнительные сведения

Отбывал (отбывала) наказание в местах лишения свободы в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи

ДА/НЕТ

(нужное подчеркнуть)

Была беременной 6 месяцев и более в период расчета среднедушевого дохода семьи и (или) на день подачи заявления

ДА/НЕТ

(нужное подчеркнуть)

Была применена мера пресечения в виде заключения под стражу в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи

ДА/НЕТ

(нужное подчеркнуть)

Является гражданином, призванным на военную службу по мобилизации в Вооруженные Силы Российской Федерации

ДА/НЕТ

(нужное подчеркнуть)

3. Сведения о доверенном лице

__________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________.

(фамилия, имя, отчество (при наличии) без сокращений в соответствии с документом, удостоверяющим личность доверенного лица)

Паспортные данные: серия ______________ номер ______________________________,

дата выдачи: ____________________, кем выдан: _______________________________,

код подразделения ОВД: _________ гражданство: _______________________________,

дата рождения: ________________, место рождения: _____________________________.

СНИЛС: _____________________; контактный телефон: 8 (____) __________________;

ИНН: _______________________; адрес электронной почты: ______________________.

Сведения о месте жительства, месте пребывания

__________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________.

(почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры на основании записи в паспорте или документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства или месту пребывания (если предъявляется не паспорт, а иной документ, удостоверяющий личность))

4. Сведения о совместно проживающих несовершеннолетних детях

Ф.И.О. (при наличии)

Дата рождения

Реквизиты актовой записи о рождении (N актовой записи, дата составления актовой записи, орган ЗАГС, где составлена актовая запись)

СНИЛС

Сведения об образовательной организации, в которой обучается ребенок

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

Сведения о составе семьи, указанные в заявлении, подтверждаю:

_______________________

(подпись)

_______________________

(Ф.И.О.)

5. Сделайте отметку в соответствующем квадрате, если одно или несколько из следующих утверждений о Вас или членах Вашей семьи являются верными в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи

Сведения о сумме полученных мною и (или) членами моей семьи алиментов: ______________________________________________________________________ руб.

Вы или члены Вашей семьи получали доходы, полученные от источников за пределами Российской Федерации

Вы или члены Вашей семьи получали стипендию или иные денежные выплаты, предусмотренные законодательством Российской Федерации, выплачиваемые лицам, обучающимся в профессиональных образовательных организациях и образовательных организациях высшего образования, лицам, обучающимся по очной форме по программам подготовки научно-педагогических кадров, докторантам образовательных организаций высшего образования и научных организаций и лицам, обучающимся в духовных образовательных организациях, а также компенсационные выплаты указанным категориям граждан в период их нахождения в академическом отпуске по медицинским показаниям

Вы или члены Вашей семьи получали ежемесячное пожизненное содержание судей, вышедших в отставку

Вы или члены Вашей семьи получали компенсации, выплачиваемые государственным органом или общественным объединением за время исполнения государственных или общественных обязанностей

Вы или члены Вашей семьи получали единовременное пособие при увольнении с военной службы, службы в учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы Российской Федерации, органах федеральной службы безопасности, органах государственной охраны Российской Федерации, органах внутренних дел Российской Федерации, таможенных органах Российской Федерации, войсках национальной гвардии Российской Федерации, органах принудительного исполнения Российской Федерации, Главном управлении специальных программ Президента Российской Федерации, а также из иных органов, в которых законодательством Российской Федерации предусмотрено прохождение федеральной государственной службы, связанной с правоохранительной деятельностью

Вы или члены Вашей семьи получали пенсии для лиц, проходящих (проходивших) военную службу, службу в учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы Российской Федерации, органах федеральной службы безопасности, органах государственной охраны Российской Федерации, органах внутренних дел Российской Федерации, таможенных органах Российской Федерации, войсках национальной гвардии Российской Федерации, органах принудительного исполнения Российской Федерации, Главном управлении специальных программ Президента Российской Федерации, а также в иных органах, в которых законодательством Российской Федерации предусмотрено прохождение федеральной государственной службы, связанной с правоохранительной деятельностью

Вы или члены Вашей семьи получали доходы от осуществления предпринимательской деятельности, включая доходы, полученные в результате деятельности крестьянского (фермерского) хозяйства, в том числе созданного без образования юридического лица, доходы от занятия частной практикой и доходы по договорам авторского заказа, договорам об отчуждении исключительного права на результаты интеллектуальной деятельности и лицензионным договорам

Прошу предоставить мне единовременную денежную помощь к новому учебному году на ребенка (детей) школьного возраста из многодетной или малообеспеченной семьи:

Фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка

Дата рождения ребенка

1.

2.

3.

4.

Денежную выплату прошу перечислять на следующие реквизиты:

наименование кредитной организации:

______________________________________________;

БИК кредитной организации:

______________________________________________;

ИНН кредитной организации:

______________________________________________;

КПП кредитной организации:

______________________________________________;

номер счета заявителя:

______________________________________________;

почтовое отделение связи:

______________________________________________.

Мне разъяснено, что решение о предоставлении либо об отказе в предоставлении единовременной денежной помощи принимается структурными подразделениями Департамента в срок не более 10 рабочих дней со дня поступления полного комплекта необходимых документов, предусмотренных пунктами 8.1, 8.2 Порядка выплаты единовременной денежной помощи детям школьного возраста из многодетных и малообеспеченных семей, утвержденного постановлением Правительства Севастополя от 18.08.2016 N 791-ПП.

В случае принятия решения об отказе в предоставлении единовременной денежной помощи заявитель уведомляется письменно с указанием причин отказа.

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

Я согласна(ен) на обработку своих персональных данных; на проведение органами социальной защиты населения проверки указанных мною сведений о составе семьи, месте ее проживания и доходах каждого члена семьи. В случае проведения такой проверки меня об этом уведомят.

(Дата) "____" ____________ 20____ г. Подпись заявителя: ________________________.

Подпись специалиста, принявшего документы:

_______________________________.

(расшифровка подписи)

Расписка-уведомление

Запрос и документы гражданина: _____________________________________________.

Регистрационный номер запроса: ____________________________________________.

Перечень документов

Дата

Принял (Ф.И.О., подпись должностного лица)

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.