Главе администрации города Тамбова
Тамбовской области
__________________________________
(фамилия, инициалы)
__________________________________
__________________________________
(сведения о заявителе (Ф.И.О.
(последнее - при наличии),
дата рождения))
__________________________________
__________________________________
(паспортные данные (серия и номер
паспорта, кем и когда выдан)
__________________________________
__________________________________
(адрес места регистрации, места
жительства, номер телефона, адрес
электронной почты - при наличии)
__________________________________
__________________________________
(сведения о представителе (Ф.И.О.
(последнее - при наличии),
дата рождения))
__________________________________
__________________________________
(паспортные данные представителя
заявителя (серия и номер паспорта,
кем и когда выдан, номер телефона)
__________________________________