В Департамент строительства области

ЗАЯВЛЕНИЕ

об установлении факта невозможности

проживания в ранее занимаемых жилых помещениях

Я,

,

(фамилия, имя, отчество, год рождения)

паспорт

, выданный

(серия, номер)

(кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________,

прошу установить факт невозможности проживания подопечного

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

в жилом помещении, расположенном по адресу: ________________________________

_________________________________________________________________________.

По указанному адресу проживают следующие граждане:

1)

,

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

2)

,

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

3)

,

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

4)

,

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

5)

,

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

6)

.

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1.

2.

3.

4.

5.

Решение, принятое в связи с настоящим заявлением, прошу направить на адрес электронной почты: _____________________________________, письмом по адресу: _________________________________________, буду получать лично, прошу выдать

,

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

(наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность)

     (нужное подчеркнуть).

"__"__________ 20__ года

(подпись заявителя)".