Приложение 2
к Регламенту
Форма заявления о предоставлении водного объекта в пользование <1> | |||||
В департамент земельных отношений и градостроительства Администрации города Тюмени | |||||
Заявление | |||||
Сведения о заявителе: полное и сокращенное (при наличии) наименование и организационно-правовая форма юридического лица (фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица и индивидуального предпринимателя): ______________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ место нахождения юридического лица: __________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ адрес регистрации по месту жительства (для физического лица и индивидуального предпринимателя) ______________________________________________________ ______________________________________________________________________ адрес фактического проживания (для физического лица и индивидуального предпринимателя) ______________________________________________________ | |||||
ИНН _______________________________________________________________ | |||||
код по ОКВЭД по основной деятельности, соответствующей цели предполагаемого водопользования (для юридического лица) _________________________________ ______________________________________________________________________ | |||||
реквизиты документа, удостоверяющего личность (для физического лица и индивидуального предпринимателя) ______________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ | |||||
контактная информация: номер телефона ________________________________, адрес электронной почты _____________________________________________, почтовый адрес для связи с заявителем _________________________________ ___________________________________________________________________; ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________; | |||||
Прошу предоставить в пользование ____________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ наименование, идентификационные характеристики водного объекта, координаты местоположения ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ береговой линии (границы водного объекта) согласно сведениям, содержащимся ____________________________________________________________________ в государственном водном реестре | |||||
Место расположения заявленной к использованию части водного объекта: ____ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ указываются координаты места водопользования, координаты местоположения береговой линии ____________________________________________________________________ (границы водного объекта), в пределах которых предполагается осуществлять водопользование ____________________________________________________________________ (координаты не менее двух характерных точек береговой линии, прилегающих к крайним точкам места водопользования) ____________________________________________________________________ координаты определяются в системе координат, установленной для ведения Единого государственного реестра недвижимости | |||||
Вид, цель и срок водопользования ______________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ параметры водопользования (в тыс. куб. м или кв. км) _____________________ ____________________________________________________________________ регистрационный номер лицензии на пользование недрами ________________ ____________________________________________________________________ (указывается в случае использования водного объекта для разведки и добычи полезных ископаемых) сведения о заявляемом объеме сброса сточных вод ________________________ (указывается в случае ____________________________________________________________________ использования водного объекта для сброса сточных вод, сброса сточных вод для ____________________________________________________________________ осуществления аквакультуры (рыбоводства)) сведения о заявляемом объеме забора (изъятия) водных ресурсов из водного объекта ______________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ (указывается в случае использования водного объекта для забора (изъятия) водных ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ресурсов из водных объектов для гидромелиорации земель, для забора (изъятия) ____________________________________________________________________ водных ресурсов из водных объектов для осуществления аквакультуры (рыбоводства)) | |||||
Приложение: ________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ | |||||
Выбранный способ получения результата отметить знаком "x" | в виде бумажного документа | в виде электронного документа | |||
Способ получения результата | При личном обращении | Почтовым отправлением | Посредством электронной почты | В личный кабинет Единого портала или Регионального портала | |
Представитель заявителя ______________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) ____________________________________________________________________ "___" _________________ 20___ ________________________________________ (подпись заявителя(ей) или представителя заявителя(ей)) -------------------------------- <1> - заявление юридического лица оформляется на бланке заявителя с отражением информации, предусмотренной формой заявления (в случае подачи заявления в Департамент при личном обращении либо посредством почтового отправления) | |||||