О внесении изменений в распоряжение Департамента от 12.09.2019 N 30-р

ФИО заявителя

(без сокращений)

Фамилия

Имя

Отчество (при наличии)

Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность

Наименование

Серия

Номер

Кем выдан

Дата выдачи

Код подразделения

Страховой номер индивидуального лицевого счета застрахованного лица (СНИЛС)

(при наличии)

Адрес регистрации по месту жительства

Наименование региона, района

Наименование города, села, иного населенного пункта

Наименование улицы

Номер дома

Номер корпуса (при наличии)

Строение (при наличии)

Номер квартиры (при наличии)

Адрес регистрации по месту пребывания

Наименование региона, района

Наименование города, села

Наименование улицы

Номер дома

Номер корпуса (при наличии)

Строение (при наличии)

Номер квартиры (при наличии)

В случае проживания по адресу, отличному от адреса регистрации по месту жительства (пребывания), сведения о месте фактического проживания:

(указываются наименование региона, района, города, села, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

Номер телефона

+7

Смена фамилии (имени, отчества) (указываются все предыдущие фамилии (имена, отчества) заявителя со дня его рождения)

да

(наименование органа, выдавшего документ о смене фамилии (имени, отчества), свидетельство о заключении брака) <1>

нет

--------------------------------

<1> сведения заполняются в случае непредоставления соответствующих документов

В период за последние 12 календарных месяцев, предшествующих 1 календарному месяцу перед месяцем подачи заявления, я имел(-а) регистрацию по месту жительства (пребывания) в другом субъекте Российской Федерации/муниципальном образовании Тюменской области (нужное отметить "V"):

да. Регистрацию по месту жительства (пребывания) имел (-а) в

(наименование субъекта Российской Федерации, муниципального образования Тюменской области, города, села, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

нет

Способ выплаты (нужное отметить):

через организацию федеральной почтовой связи по адресу регистрации по месту жительства

через организацию федеральной почтовой связи по адресу регистрации по месту пребывания

через организацию федеральной почтовой связи по адресу фактического места жительства

на счет, открытый в российской кредитной организации

через организации, осуществляющие доставку пенсий, выплачиваемых через Фонд пенсионного и социального страхования Российской Федерации

Сведения о реквизитах счета в кредитной организации:

наименование кредитной организации (банка) _______________________________

БИК ___________ ИНН ______________________ КПП ________________________

(присвоенные кредитной организации (банку) при постановке на учет в налоговом органе)

номер счета заявителя ____________________________________________________

-- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Уведомление о принятом решении прошу направить на адрес (нужное отметить) <**>:

электронный адрес ____________________________________________________

(указать адрес)

почтовый адрес _______________________________________________________

(указать адрес)

--------------------------------

<**> На почтовый и электронный адрес заявителя уведомление направляется только в случае отказа в предоставлении компенсации расходов на плату за коммунальную услугу по обращению с твердыми коммунальными отходами. В случае подачи заявления в электронной форме уведомление о принятом решении направляется через личный кабинет федерального и регионального порталов.

В случае подачи заявления через МФЦ уведомление о принятом решении в форме электронного документа направляется в течение трех рабочих дней после принятия решения в МФЦ для выдачи заявителю.

В случае подачи заявления лично через МФЦ или через личный кабинет федерального и регионального порталов данная графа не заполняется.

-- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Сведения о представителе заявителя

(заполняются в случае представления интересов гражданина, имеющего право на предоставление компенсации расходов на плату за коммунальную услугу по обращению с твердыми коммунальными отходами)

Представитель заявителя

Фамилия

Имя

Отчество (при наличии)

Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя

Наименование

Номер

Дата выдачи

Кем выдан

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя

Наименование

Номер

Дата выдачи

Кем выдан

Номер телефона

+7

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Сведения о родителе (усыновителе), не являющемся заявителем

(заполняются при наличии записи о родителе (усыновителе) в свидетельстве о рождении ребенка (документе об усыновлении) и совместном проживании

и ведении совместного хозяйства

Второй родитель (усыновитель)

Фамилия

Имя

Отчество (при наличии)

Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность

Наименование

Серия

Номер

Дата выдачи

Кем выдан

Код подразделения

Родитель (усыновитель), не являющийся заявителем, В период за последние 12 календарных месяцев, предшествующих 1 календарному месяцу перед месяцем подачи заявления имел/имеет регистрацию по месту жительства (пребывания) в другом субъекте Российской Федерации/муниципальном образовании Тюменской области (нужное отметить "V"):

да. Регистрацию по месту жительства (пребывания) имел (-а) в

(наименование субъекта Российской Федерации, муниципального образования Тюменской области, города, села, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

нет

Факт обучения (нужное отметить "V"):

обучается по очной форме обучения

не обучается по очной форме обучения

--------------------------------

<*> сведения заполняются в случае непредставления соответствующих документов

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Сведения о детях

(в состав семьи включаются несовершеннолетние дети заявителя, дети, находящиеся под его (попечительством), и его дети в возрасте до 23 лет, обучающиеся в общеобразовательной организации, профессиональной образовательной организации или образовательной организации высшего образования по очной форме обучения, за исключением обучающихся по дополнительным образовательным программам)

Фамилия, имя, отчество (без сокращений)

Дата рождения

Наименование органа ЗАГС, выдавшего свидетельство о рождении (усыновлении) ребенка <*>

Адрес регистрации по месту жительства (пребывания), фактического места жительства <*>

Сведения об уважительных причинах отсутствия доходов

(заполняется при отсутствии у заявителя, трудоспособных членов его семьи доходов)

Заявляю, что за двенадцать последних календарных месяцев, предшествующих 1 календарному месяцу перед месяцем подачи заявления, я и (или) родитель (усыновитель), не являющийся заявителем, представляемые мной граждане не имел(-а) (не имели) доходов по следующим уважительным причинам:

Перечень уважительных причин отсутствия доходов

Заявитель (нужное отметить)

Трудоспособный член семьи заявителя (нужное отметить)

осуществление ухода за проживающим со мной ребенком (детьми) в возрасте до трех лет

осуществление ухода за проживающими со мной тремя и более несовершеннолетними детьми

осуществление ухода за проживающим со мной ребенком (детьми) в возрасте от трех лет до поступления в первый класс общеобразовательной организации при наличии у ребенка заболевания, препятствующего посещению дошкольной образовательной организации

осуществление ухода за престарелым, нуждающимся по заключению лечебного учреждения в постоянном постороннем уходе, или за гражданином, достигшим возраста 80 лет, инвалидом I группы, в соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 26.12.2006 N 1455 "О компенсационных выплатах лицам, осуществляющим уход за нетрудоспособными гражданами", осуществление ухода за детьми-инвалидами и инвалидами с детства I группы, в соответствии с Указом Президента РФ от 26.02.2013 N 175 "О ежемесячных выплатах лицам, осуществляющим уход за детьми-инвалидами и инвалидами с детства I группы"

осуществление ухода за членом семьи, временно нуждающимся в постороннем уходе

отсутствие стипендии в период обучения по очной форме в организации, осуществляющей образовательную деятельность

нахождение в академическом отпуске по медицинским показаниям

нахождение на амбулаторном или стационарном лечении на все время болезни

отсутствие выплаты всех видов пособий по безработице и других выплат при наличии статуса безработного

нахождение в отпуске без сохранения заработной платы

неполучение доходов в виде алиментов при наличии документов о взыскании алиментов

нахождение родителя (усыновителя) в розыске на период до признания его в установленном порядке безвестно отсутствующим или объявления его умершим

отбывание родителем (усыновителем) наказания в учреждениях, исполняющих наказание в виде лишения свободы, или нахождение в местах содержания под стражей подозреваемых и обвиняемых в совершении преступлений

прохождение военной службы по призыву

зарегистрирован в территориальном центре занятости населения Тюменской области в целях поиска работы