В ______________________________
(наименование территориального
________________________________
управления (отдела) социальной
________________________________
защиты населения)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче разрешения на изменение имени и (или) фамилии
ребенка, не достигшего возраста четырнадцати лет
Я, ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
Адрес регистрационного учета: _____________________________________________
___________________________________________________________________________
(населенный пункт, улица, номер дома, квартира)
Адрес фактического проживания: ____________________________________________
(населенный пункт, улица, номер дома, квартира)
Телефон: __________ Электронный адрес _____________________________________
Наименование документа, удостоверяющего личность __________________________
Прошу дать разрешение на изменение фамилии (имени) несовершеннолетнему(ей)
Ф.И.О. ребенка, дата рождения _____________________________________________
На фамилию (имя) __________________________________________________________
Прошу принять во внимание, что изменение фамилии (имени) будет
соответствовать интересам ребенка, т.к. ___________________________________
___________________________________________________________________________
Информация об организациях, выдавших документ
Свидетельство о рождении ребенка __________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование и адрес органа, выдавшего документ)
Свидетельство о заключении брака (если заявитель состоит в браке) _________