О внесении изменений в распоряжение от 07.08.2017 N 19-р
Приложение N 1
к Регламенту
В ________________________________
(наименование территориального
___________________________________
управления (отдела управления)
___________________________________
социальной защиты населения)
Заявление
о выдаче разрешения на раздельное проживание попечителей
и их несовершеннолетних подопечных
Прошу выдать мне (являюсь представителем)
(выбрать нужное)
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., дата рождения заявителя)
___________________________________________________________________________
(в случае подачи заявления представителем, указываются Ф.И.О. и реквизиты
документа на основании, которого действует представитель)
разрешение на раздельное проживание с моим попечителем (подопечным)
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., дата рождения)
в связи с _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю.
/___________________/ /___________________/ /__________________________/
(дата) (подпись) (расшифровка подписи, Ф.И.О.)
Принял: /_________________/ /_____________/ /___________________________/
(дата) (подпись) (расшифровка подписи, Ф.И.О.)
Способ получения результата по государственной услуге (выбрать нужное):
на бумажном носителе