Директору Департамента
инвестиционной политики и государственной поддержки
предпринимательства Тюменской области
Отчет о достижении значений результата предоставления субсидии, характеристик (показателей, необходимых для достижения результатов предоставления субсидии)
________________________________________
(наименование Получателя субсидии)
ИНН _______________________ ОГРН _________________________
по состоянию на "___" ______________ 20__ г.
(отчетная дата)
N п/п | Наименование результата предоставления субсидии и характеристик (показателей, необходимых для достижения результата предоставления субсидии) | Единица измерения | Плановое значение на отчетную дату | Фактическое значение на отчетную дату | Процент достижения | Причины отклонения |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
Руководитель Получателя субсидии
(уполномоченное лицо) _____________ _________ _______________________
(должность) (подпись) (расшифровка подписи)
Исполнитель
________________ _________________ ______________________
(должность) (ФИО) (телефон)
"__" ___________ 20__ г.