В Уполномоченную организацию
_______________________________________________
наименование уполномоченной организации
от _______________________________________
_______________________________________
адрес _______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
тел. _______________________________________
Отчет
о целевом использовании денежных средств на финансовое обеспечение
расходов на оказание медицинской помощи
В соответствии с ______ в связи с перечислением мне денежных средств на
финансовое обеспечение расходов на оказание медицинской помощи за пределами
Тюменской области, Российской Федерации предоставляю отчет о целевом
использовании денежных средств с приложением документов, подтверждающих
произведенные расходы:
1. _________________;
2. _________________;
...
Данные, указанные в настоящем заявлении, соответствуют приложенным к нему
документам.
"____" ______________ 20___ г.
_____________ (____________________________)
Подпись расшифровка подписи