Действующий

О внесении изменений в постановление от 26.10.2011 N 366-п



Приложение N 1
к Положению о возмещении расходов
и (или) финансовом обеспечении расходов
на оказание гражданам медицинской помощи за
пределами Тюменской области и (или)
Российской Федерации


                        Уполномоченной организации

                  _______________________________________

                от _______________________________________

                  _______________________________________

               адрес _______________________________________

                  _______________________________________

                  _______________________________________

                  _______________________________________


                                 Заявление

           о возмещении и (или) финансовом обеспечении расходов

                           (нужное подчеркнуть)

           на оказание гражданам медицинской помощи за пределами

              Тюменской области и (или) Российской Федерации


1. Фамилия, имя, отчество, дата рождения получателя;

___________________________________________________________________________

1.1. Фамилия, имя, отчество, дата рождения доверенного лица <*>;

___________________________________________________________________________

2. Сведения о документе, удостоверяющем личность получателя;

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

2.1. Сведения о документе, удостоверяющем личность доверенного лица <*>;

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

3.  Сведения  о  месте  жительства/месте пребывания получателя, о месте его

фактического проживания;

___________________________________________________________________________