Действующий

Об утверждении административного регламента предоставления Департаментом социального развития Тюменской области государственной услуги по принятию решения о предоставлении бесплатного проезда на автомобильном транспорте общего пользования в городском и пригородном сообщении по льготному основанию либо по предоставлению выплаты денежной компенсации по льготному основанию и признании утратившими силу некоторых распоряжений и отдельных положений некоторых распоряжений



Приложение N 1
к Регламенту


                                       В __________________________________

                                         __________________________________

                                 (указывается наименование территориального

                           управления (отдела) социальной защиты населения)


                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

    о предоставлении денежной компенсации взамен бесплатного проезда на

   автомобильном транспорте общего пользования в городском и пригородном

                     сообщении по льготному основанию


    Я /представляемый мной гражданин/, ____________________________________

(указывается   фамилия,  имя,  отчество  (при  наличии)  без  сокращений  в

соответствии с документом, удостоверяющим личность)

___________________________________________________________________________

контактный телефон: _________________, электронный адрес: ________________,

адрес регистрации по месту жительства: ____________________________________

(указывается  почтовый  индекс, наименование региона, района, города, иного

населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

__________________________________________________________________________,


адрес регистрации по месту пребывания: ____________________________________

(указывается  почтовый  индекс, наименование региона, района, города, иного

населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

__________________________________________________________________________,


адрес фактического проживания: ____________________________________________

(заполняется,   если   заявитель   /представляемый   гражданин/  фактически

проживает  по  адресу,  отличному от адреса регистрации по месту жительства

или по месту пребывания, указывается почтовый индекс, наименование региона,

района,  города,  иного  населенного  пункта,  улицы,  номер дома, корпуса,

квартиры)

__________________________________________________________________________.

Сведения,  содержащиеся  в  документе,  удостоверяющем  личность  заявителя