В __________________________________
____________________________________
(указывается наименование территориального
управления (отдела) социальной защиты населения)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении бесплатного проезда на автомобильном транспорте общего
пользования в городском и пригородном сообщении по льготному основанию
Я /представляемый мной гражданин/, ____________________________________
(указывается фамилия, имя, отчество (при наличии) без сокращений в
соответствии с документом, удостоверяющим личность)
___________________________________________________________________________
контактный телефон: __________________, электронный адрес: ________________
адрес регистрации по месту жительства: ____________________________________
(указывается почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного
населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)
__________________________________________________________________________,
адрес регистрации по месту пребывания: ____________________________________
(указывается почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного
населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры, заполняется при
наличии)
__________________________________________________________________________,
адрес фактического проживания: ____________________________________________
(заполняется, если заявитель /представляемый гражданин/ фактически
проживает по адресу, отличному от адреса регистрации по месту жительства
или по месту пребывания, указывается почтовый индекс, наименование региона,
района, города, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса,
квартиры)
__________________________________________________________________________.
Сведения, содержащиеся в документе, удостоверяющем личность заявителя