В __________________________________
____________________________________
СОГЛАСИЕ
родителя (опекуна, попечителя) на самостоятельное обращение
Согласие представляется в случае самостоятельного обращения
несовершеннолетнего заявителя в возрасте от 14 до 18 лет за предоставлением
государственной услуги "Принятие решения о предоставлении бесплатного
проезда на автомобильном транспорте общего пользования в городском и
пригородном сообщении либо о назначении выплаты денежной компенсации по
льготному основанию).
Я, ____________________________________________________________________
(указывается фамилия, имя, отчество (при наличии) без сокращений в
соответствии с документом, удостоверяющем личность)
Сведения, содержащиеся в документе, удостоверяющем мою личность:
Наименование документа, удостоверяющего личность | Дата выдачи | ||
Серия, номер документа | Дата рождения | ||
Кем выдан, код подразделения | |||
являюсь представителем несовершеннолетнего ________________________________
__________________________________________________________________________,
(указывается фамилия, имя, отчество (при наличии) без сокращений в
соответствии с документом, удостоверяющем личность несовершеннолетнего
гражданина)
на основании ______________________________________________________________
(указываются реквизиты документа (наименование, номер и дата выдачи),
дающего представлять интересы несовершеннолетнего гражданина)
ДАЮ СОГЛАСИЕ на самостоятельное обращение _________________________________
(указывается фамилия, имя, отчество (при наличии) без сокращений в
соответствии с документом, удостоверяющем личность несовершеннолетнего
гражданина)
Далее отметить один из вариантов: