ПРОТОКОЛ
онкологического консилиума
Полное наименование медицинской организации | Областное государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Костромской клинический онкологический диспансер" (далее - ОГБУЗ "ККОД") |
Адрес медицинской организации | 156005, Костромская обл., г. Кострома, ул. Нижняя Дебря, д. 19 |
Номер телефона | (4942) 47-11-30 |
Адрес электронной почты | ood@dzo.kostroma.gov.ru |
Протокол онкологического консилиума для взрослых
N ______ от "___" ___________ 20__
Цель проведения консилиума: _______________________________________________
Форма проведения консилиума: очно, заочно, с применением телемедицинских
технологий.
Пациент
(Ф.И.О.) __________________________________________________________________
Дата рождения и возраст ___________________ N амб. (стац.) карты __________
Адрес пациента ____________________________________________________________
Полис пациента _______________ СНИЛС _______________
Сведения об инвалидности пациента _________________________________________
Условия оказания медицинской помощи: амбулаторно, стационарно, дневной
стационар, вне мед. организации
Объективный статус больного на момент проведения ВК
Жалобы пациента ___________________________________________________________
Объективный статус ________________________________________________________
Оценка состояния по шкале ECOG: 1, 2, 3, 4 - Оценка по индексу Карновского
(от 1 до 10) ______________________________________________________________
- Анамнез заболевания (полностью с указанием даты первых симптомов и всех
обращений за медицинской помощью в МО области):
┌═════════════════════════════════════════════════════════════════════════‰
│ │
└═════════════════════════════════════════════════════════════════════════…
- Проведенное специальное лечение
┌═════════════════════════════════════════════════════════════════════════‰
│ │