АКТ
обследования материально-бытового положения
(первичное, вторичное)
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) обследуемого ______________________
2. Адрес __________________________________________________________________
3. Паспорт ________ кем и когда выдан _____________________________________
4. Дата рождения __________________________________________________________
5. Категория ______________________________________________________________
(малоимущие граждане и семьи; многодетные семьи; граждане,
находящиеся в трудной жизненной ситуации; "дети войны";
ветераны боевых действий; бывшие несовершеннолетние узники
фашистских концлагерей; инвалиды и ветераны Великой
Отечественной войны; инвалиды боевых действий; члены семей
погибших (умерших) инвалидов войны, участников Великой
Отечественной войны, ветеранов боевых действий; участники
специальной военной операции; члены семьи участника
специальной военной операции; лица, осуществляющие уход за
детьми-инвалидами; инвалиды I группы)
6. Месячный заработок или размер пенсии, пособия __________________________
7. Состав семьи:
N п/п | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | Родственные отношения | Дата рождения | Размер заработка, стипендии, пенсии, пособия и других доходов |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
8. Средний доход в семье __________________________________________________
9. Жилищно-бытовые условия, краткая характеристика семьи __________________
___________________________________________________________________________
10. Дата обследования _____________________________________________________
11. Цель обследования _____________________________________________________
12. Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность специалиста,
проводившего обследование _________________________________________________