В управление социальной защиты населения __________________________________________ (наименование муниципального образования) __________________________________________ __________________________________________ (фамилия, имя, отчество заявителя) паспорт серия __________ N ________________ выдан ___________________________________ __________________________________________ (орган, выдавший паспорт) ______________________ "__" _______________, (дата выдачи) Проживающий по адресу: ___________________ __________________________________________ _________________________________________, (адрес с указанием индекса) телефон __________________________________ | |
Заявление о выдаче разрешения на снятие единовременной выплаты на улучшение жилищных условий женщинам, родившим двойню или тройню | |
Прошу разрешить полное (частичное) снятие единовременной выплаты в сумме ___________________________________ рублей на улучшение жилищных условий в связи с рождением (двойни или тройни) | |
(фамилия, имя, отчество, дата рождения ребенка) | |
(фамилия, имя, отчество, дата рождения ребенка) | |
(фамилия, имя, отчество, дата рождения ребенка) | |
Дата | Подпись заявителя |
Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность | Подпись специалиста |
______________________________________________________________ (линия отреза) |
Расписка-уведомление |
Заявление гражданина ___________________________________________________ |
Регистрационный номер заявления | Принял | |
Дата приема заявления | Подпись специалиста | |