В министерство социальной защиты населения и труда Белгородской области ______________________________________ (наименование муниципального образования) ______________________________________ (фамилия, имя, отчество заявителя) Паспорт серия ___ N _____ выдан ________ ______________________________________ (орган, выдавший паспорт) _________________ "__" ________________ (дата выдачи) Проживающий по адресу: _______________ ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ (адрес с указанием индекса) телефон _______________________________ | |
Заявление о перечислении единовременной выплаты на улучшение жилищных условий женщинам, родившим двойню или тройню | |
Прошу перечислить единовременную выплату на улучшение жилищных условий в связи с рождением (двойни или тройни) на банковский счет ребенка | |
(фамилия, имя, отчество, дата рождения ребенка) | |
(фамилия, имя, отчество, дата рождения ребенка) | |
(фамилия, имя, отчество, дата рождения ребенка) | |
Реквизиты банковского счета прилагаются. К заявлению прилагаю следующие документы: 1. _____________________________________________________________________ 2. _____________________________________________________________________ 3. _____________________________________________________________________ 4. _____________________________________________________________________ Я согласна на обработку указанных мной персональных данных органом социальной защиты населения с целью реализации мер социальной поддержки. Перечень действий с персональными данными: ввод в базу данных, смешанная обработка, передача юридическим лицам на основании соглашений с соблюдением конфиденциальности передаваемых данных. Срок и условия прекращения обработки персональных данных: ликвидация министерства социальной защиты населения и труда Белгородской области. Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных: на основании заявления субъекта персональных данных. | |
Дата | Подпись заявителя |
Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность | Подпись специалиста |
__________________________________________________________ (линия отреза) |
Расписка-уведомление |
Заявление гражданина ___________________________________________________ |
Регистрационный номер заявления | Принял | |
Дата приема заявления | Подпись специалиста | |