Приложение N 1
к Порядку предоставления ежемесячной
компенсации на приобретение продуктов
детского питания семьям, имеющим детей
в возрасте от 6 месяцев до 1,5 лет
В ________________________________ от _______________________________ паспорт: серия и номер _____________ кем выдан: ________________________ дата выдачи: ______________________ адрес места постоянного проживания: __________________________________ телефон: __________________________ СНИЛС: __________________________ дата рождения: ____________________ место рождения: ___________________ | ||
Заявление о предоставлении ежемесячной компенсации на приобретение продуктов детского питания | ||
Прошу предоставить мне ежемесячную компенсацию на приобретение продуктов детского питания ребенку (детям): ______________________________________________________________________ (Фамилия, имя, отчество, дата рождения ребенка (детей)) Прошу выплачивать установленную мне компенсацию через кредитную организацию _____________________________________________________________ (Указать наименование кредитной организации) Я уведомлен(а) о необходимости предоставления в орган социальной защиты населения или в МФЦ, в том числе по экстерриториальному принципу, документов, подтверждающих приобретение продуктов детского питания, ежемесячно до 10 числа месяца, следующего за отчетным. Я уведомлен(а) о том, что сумма компенсации составит не более 700 рублей в месяц или 8400 суммарно на одного ребенка. В случае наступления обстоятельств, влекущих прекращение выплаты компенсации, обязуюсь известить орган социальной защиты населения не позднее 3 (трех) рабочих дней после их наступления. Согласен(на) на обработку указанных мной персональных данных органом социальной защиты населения с целью реализации мер социальной поддержки. Перечень действий с персональными данными: ввод в базу данных, смешанная обработка, передача юридическим лицам на основании соглашений с соблюдением конфиденциальности передаваемых данных. Срок и условия прекращения обработки персональных данных: ликвидация органа социальной защиты населения. Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных: на основании заявления субъекта персональных данных. С порядком предоставления государственной услуги ознакомлен(-а). Настаиваю на приеме документов. Уведомлен(-а) о возможном отказе в предоставлении государственной услуги на основании того, что представлен неполный пакет документов и/или неполные, недостоверные сведения. О результатах принятого решения прошу сообщить: | ||
- письменно на почтовый адрес _____________________ Подпись ___________ | ||
- на адрес электронной почты _______________________ Подпись ___________ | ||
- в личный кабинет на ЕПГУ ________________________ Подпись ___________ | ||
Дата | Подпись заявителя | |
Регистрационный номер заявления | Принял | |
Дата приема заявления | Фамилия, имя, отчество, подпись работника МФЦ | |
Регистрационный номер заявления | Принял | |
Дата приема документов | Должность, фамилия, имя, отчество, подпись специалиста уполномоченного органа | |
Расписка в приеме документов, подтверждающих приобретение продуктов детского питания |
Приняты документы от гражданина ________________________________________ (фамилия, имя, отчество) |
Дата | Подпись заявителя _________________________ |
Приняты документы: товарные чеки ____ (шт.) от _______ (дата) и кассовые чеки _______ (шт.) от _______ (дата) на сумму _________________ рублей | Фамилия, имя, отчество, подпись работника МФЦ или специалиста уполномоченного органа __________________________ |