ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
Главе муниципального образования
в Ямало-Ненецком автономном округе
ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении выплаты единовременного пособия
членам семей граждан, погибших (умерших) в результате чрезвычайной ситуации
природного и техногенного характера на территории
Ямало-Ненецкого автономного округа
Прошу назначить мне, представителю и (или) законному представителю
несовершеннолетнего или недееспособного лица, _____________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа,
удостоверяющего личность, адрес места жительства, данные документа,
подтверждающего полномочия представителя, законного представителя)
выплату единовременного пособия члену(ам) семьи ___________________________
___________________________________________________________________________
(указать одного из: супруг (супруга), ребенок, родитель, лицо, находящееся
на иждивении)
погибшего (умершего) ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) погибшего (умершего), дата рождения,
реквизиты постановления следователя (дознавателя, судьи) или определения
суда, подтверждающие факт гибели (смерти) гражданина в результате
чрезвычайной ситуации природного и техногенного характера)