ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
Главе муниципального образования
в Ямало-Ненецком автономном округе
ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении выплаты единовременного пособия членам семей граждан, погибших
(умерших) в результате чрезвычайной ситуации природного и техногенного
характера на территории Ямало-Ненецкого автономного округа
Прошу назначить мне, __________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа,
удостоверяющего личность, СНИЛС, адрес места жительства)
выплату единовременного пособия как члену семьи ___________________________
(указать одно из: супруг
(супруга),
___________________________________________________________________________
ребенок, родитель, лицо, находящееся на иждивении)
___________________________________________________________________________
(супругу (супруге) указать фамилию до заключения брака, реквизиты записи о
заключении брака (номер, дату записи и орган ЗАГС, где составлена запись))
(при наличии)
погибшего (умершего) ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________