ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
Главе муниципального образования
в Ямало-Ненецком автономном округе
ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении выплаты гражданам финансовой помощи в связи с утратой ими
имущества первой необходимости в результате чрезвычайной ситуации
природного и техногенного характера на территории Ямало-Ненецкого
автономного округа
Прошу назначить мне, _________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата
рождения,
___________________________________________________________________________
данные о рождении (серия, номер, дата), дата и номер записи акта о рождении
или реквизиты
__________________________________________________________________________,
документа, удостоверяющего личность, СНИЛС, адрес места жительства)
выплату финансовой помощи в связи с утратой имущества первой необходимости
в результате чрезвычайной ситуации природного и техногенного характера на
территории Ямало-Ненецкого автономного округа:
___________________________________________________________________________
(причина утраты)
___________________________________________________________________________
(дата утраты)
___________________________________________________________________________
(указывается способ выплаты: через кредитные организации или через
организации почтовой связи)
Контактные данные заявителя:
Телефон: ______________________________________________________________
Прошу перечислить через: