ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
Главе муниципального образования
в Ямало-Ненецком автономном округе
ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении выплаты единовременной материальной помощи гражданам,
пострадавшим в результате чрезвычайной ситуации природного и техногенного
характера на территории Ямало-Ненецкого автономного округа
Прошу назначить мне, представителю и (или) законному представителю
несовершеннолетнего или недееспособного лица,
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные
___________________________________________________________________________
документа, удостоверяющего личность, адрес места жительства, данные
документа,
__________________________________________________________________________,
подтверждающего полномочия представителя, законного представителя)
выплату единовременной материальной помощи в связи с нарушением условий
жизнедеятельности в результате воздействия поражающих факторов источника
чрезвычайной ситуации природного и техногенного характера на территории
Ямало-Ненецкого автономного округа:
___________________________________________________________________________
(причина нарушения условий жизнедеятельности)
___________________________________________________________________________
(дата нарушения условий жизнедеятельности)
на моих несовершеннолетних детей:
1. ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС, свидетельство