ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
Главе муниципального образования
в Ямало-Ненецком автономном округе
ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении выплаты единовременной материальной помощи гражданам,
пострадавшим в результате чрезвычайной ситуации природного и техногенного
характера на территории Ямало-Ненецкого автономного округа
Прошу назначить мне ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа,
удостоверяющего личность, СНИЛС, адрес места жительства)
выплату единовременной материальной помощи в связи с нарушением условий
жизнедеятельности в результате воздействия поражающих факторов источника
чрезвычайной ситуации природного и техногенного характера на территории
Ямало-Ненецкого автономного округа:
___________________________________________________________________________
(причина нарушения условий жизнедеятельности)
___________________________________________________________________________
(дата нарушения условий жизнедеятельности)
___________________________________________________________________________
(указывается способ выплаты: через кредитные организации или через
организации почтовой связи)
Контактные данные заявителя:
Телефон: _____________________________________
Прошу перечислить через: