ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
Главе муниципального образования
в Ямало-Ненецком автономном округе
ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении выплаты единовременного пособия гражданам, получившим в
результате чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера
вред здоровью на территории Ямало-Ненецкого автономного округа
Прошу назначить мне, представителю и (или) законному представителю
несовершеннолетнего или недееспособного лица, _____________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа,
удостоверяющего личность, адрес места жительства, данные документа,
подтверждающего полномочия представителя, законного представителя)
выплату единовременного пособия в связи с получением вреда здоровью в
результате чрезвычайной ситуации природного и техногенного характера на
территории Ямало-Ненецкого автономного округа несовершеннолетними детьми:
1. ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС, свидетельство
о рождении (серия, номер, дата), дата и номер записи акта о рождении или
реквизиты документа о рождении, выданного компетентным органом иностранного
государства, реквизиты постановления следователя (дознавателя, судьи) или
определения суда о признании гражданина пострадавшим и получившим вред