ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
Главе муниципального образования
в Ямало-Ненецком автономном округе
ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении выплаты единовременного пособия гражданам, получившим в
результате чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера вред
здоровью на территории Ямало-Ненецкого автономного округа
Прошу назначить мне, __________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа,
удостоверяющего личность, СНИЛС, адрес места жительства)
выплату единовременного пособия в связи с получением мною вреда здоровью в
результате чрезвычайной ситуации природного и техногенного характера на
территории Ямало-Ненецкого автономного округа
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(реквизиты постановления следователя (дознавателя, судьи) или определения
суда о признании гражданина пострадавшим и получившим вред здоровью в
результате чрезвычайной ситуации природного и техногенного характера)
___________________________________________________________________________
(указывается способ выплаты: через кредитные организации или через
организации почтовой связи)
Контактные данные заявителя:
Телефон: ______________________________________________________________
Прошу перечислить через:
организацию почтовой связи, расположенную по