Главе администрации города Тамбова
Тамбовской области
__________________________________
(фамилия, инициалы)
__________________________________
__________________________________
сведения о заявителе _____________
__________________________________
(Ф.И.О. (последнее - при наличии),
дата рождения)
__________________________________
паспортные данные ________________
(серия и номер паспорта, кем и
когда выдан)
__________________________________
__________________________________
адрес места регистрации, места
жительства, номер телефона, адрес
электронной почты - при наличии
__________________________________
__________________________________
(сведения о представителе (Ф.И.О.
(последнее - при наличии),
дата рождения)
__________________________________
__________________________________
(паспортные данные представителя
заявителя (серия и номер паспорта,
кем и когда выдан, номер телефона)