В ___________________________________
_____________________________________
_____________________________________
1
(наименование уполномоченного органа )
Заявление
о предоставлении справки о праве на меры
социальной поддержки многодетным семьям
1. В соответствии с Законом Кемеровской области от 14.11.2005 N 123-ОЗ
"О мерах социальной поддержки многодетных семей в Кемеровской области"
(далее - Закон) прошу предоставить справку о праве на меры социальной
поддержки многодетным семьям.
2. Сведения о гражданине.
2.1. _________________________________________________________________.
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
2.2. Дата рождения (дд.мм.гггг) ______________________________________.
2
2.3. Место рождения _________________________________________________.
2.4. Адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания при
отсутствии места жительства на территории Российской Федерации) ___________
__________________________________________________________________________.
2.5. Номер контактного телефона ______________________________________.
2.6. Документ, удостоверяющий личность _______________________________.
(менялся/не менялся)
2.7. Семейное положение ______________________________________________.
(в браке не состоял (не состояла), состою
в браке, разведен (разведена), вдовец (вдова)
2.8. Статус __________________________________________________________.
(нужное указать: мать или отец (усыновитель,