В ____________________________________
______________________________________
______________________________________
1
(наименование уполномоченного органа )
Заявление
о предоставлении меры социальной поддержки в виде
ежеквартальной денежной выплаты
1. В соответствии с пунктом 3 статьи 3 Закона Кемеровской области
от 14.11.2005 N 123-ОЗ "О мерах социальной поддержки многодетных семей в
Кемеровской области" (далее - Закон) прошу предоставить меру социальной
поддержки в виде ежеквартальной денежной выплаты.
2. Сведения о гражданине.
2.1.__________________________________________________________________.
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
2.2. Адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания при
отсутствии места жительства на территории Российской Федерации) ___________
__________________________________________________________________________.
2.3. Номер контактного телефона ______________________________________.
2.4. Справка о праве на меры социальной поддержки многодетным семьям
выдана ____________________________________________________________________
1
(указать наименование уполномоченного органа )
___________________________________________________________________________
от _________________ N _____________________.
3. Сведения о лице, уполномоченном гражданином на основании
доверенности, оформленной в соответствии с законодательством Российской
2
Федерации (далее - представитель гражданина):