Приложение N 31
к Положению о резервном
фонде Правительства
Республики Бурятия по
ликвидации чрезвычайных
ситуаций и последствий
стихийных бедствий
Форма
УТВЕРЖДАЮ Глава муниципального образования ______________________________ (подпись, фамилия, инициалы) "__" __________ 20__ г. МП | |
АКТ об установлении факта проживания гражданина (граждан) в жилом помещении, находящемся в зоне чрезвычайной ситуации, и факта утраты урожая картофеля и (или) овощей, сельскохозяйственных животных в результате чрезвычайной ситуации _________________________________________________ (реквизиты нормативного правового акта об отнесении сложившейся ситуации к чрезвычайной) | |
"__" __________ 20__ г. | |
Комиссия, действующая на основании ________________, в составе: Председатель комиссии: _____________________________________________ Члены комиссии: ___________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ провела обследование и установила: ФИО заявителя: ____________________________________________________ Адрес места жительства: _____________________________________________ ___________________________________________________________________ Факт проживания в жилом помещении _________________________________ (установлен/не установлен) в следующем составе: | |
NN п/п | ФИО проживающих граждан |
Факт утраты урожая картофеля и (или) овощей _________________________ (установлен/не установлен) в следующих размерах: |
Наименование сельскохозяйственной культуры | Площадь сельскохозяйственных культур, кв. м | Площадь гибели, кв. м |
Картофель | ||
Капуста | ||
Морковь | ||
Свекла |
Факт утраты сельскохозяйственных животных __________________________ (установлен/не установлен) в следующем количестве: |
Наименование сельскохозяйственного животного | Учтено в похозяйственной книге (да/нет) | Количество, гол. | Возраст, мес. |
Председатель комиссии: |
(должность, подпись, фамилия, инициалы) |
Члены комиссии: |
(должность, подпись, фамилия, инициалы) |
(должность, подпись, фамилия, инициалы) |
(должность, подпись, фамилия, инициалы) |
(должность, подпись, фамилия, инициалы) |
(должность, подпись, фамилия, инициалы) |
С заключением комиссии ознакомлен: заявитель |
(подпись, фамилия, инициалы) |