Приложение N 1
к Регламенту
ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ
В ____________________________________________ (указывается орган местного самоуправления ______________________________________________ (уполномоченный орган) по месту жительства) | |
Заявление о предоставлении субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг | |
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя) | |
Дата рождения: | |
СНИЛС: | |
Тел.: | |
Адрес электронной почты: | |
Наименование документа, удостоверяющего личность | Паспорт гражданина РФ | Дата выдачи | |
Серия и номер документа | Код подразделения | ||
Кем выдан | |||
Адрес регистрации заявителя на территории субъекта Российской Федерации | |
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя) | |
Дата рождения: | |
СНИЛС: | |
Тел.: | |
Адрес электронной почты: | |
Наименование документа, удостоверяющего личность | Паспорт гражданина РФ | Дата выдачи | |
Серия и номер документа | Код подразделения | ||
Кем выдан | |||
Адрес регистрации представителя |
Сведения о жилом помещении
Кем является заявитель (собственник, наниматель, пользователь жилого помещения в государственном или муниципальном жилищном фонде, член жилищно-строительного кооператива, члены семьи нанимателя жилого помещения по договору найма в частном жилищном фонде, члена жилищного или жилищно-строительного кооператива, собственника жилого помещения, проходящих военную службу по призыву в Вооруженных Силах Российской Федерации, других войсках, воинских формированиях и органах, созданных в соответствии с законодательством Российской Федерации, либо осужденных к лишению свободы, либо признанных безвестно отсутствующими, либо умерших или объявленных умершими, либо находящихся на принудительном лечении по решению суда, при условии, что данные члены семьи продолжают постоянно проживать в ранее занимаемых совместно с этими гражданами жилых помещениях) | |
Кадастровый номер жилого помещения |
Прошу предоставить субсидию на оплату жилого помещения и коммунальных услуг мне и членам моей семьи:
N п/п | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | Дата рождения | СНИЛС | Степень родства | Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан, код подразделения) | Документ, подтверждающий родство с заявителем (свидетельство о браке кем и когда выдан, N актовой записи, свидетельство о рождении детей, кем и когда выдан, N актовой записи) | Обучается по очной форме обучения (договор /бюджет, наименование образовательного учреждения) |
1. | |||||||
2. | |||||||
3. | |||||||
4. |
Члены семьи, не зарегистрированные по месту жительства
в жилом помещении, на оплату которого оформляется субсидия,
и являющиеся по отношению ко мне (зарегистрированным
по месту жительства членам моей семьи) супругами, родителями
(усыновителями) несовершеннолетних детей,