Об утверждении административного регламента по предоставлению государственной услуги по принятию решения об установлении, изменении, прекращении существования зон санитарной охраны источников питьевого и хозяйственно-бытового водоснабжения и признании утратившими силу нормативных правовых актов

ЗАЯВЛЕНИЕ

Наименование заявителя ____________________________________________________

(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, организационно-правовая форма, место нахождения юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество физического лица, индивидуального предпринимателя, место его жительства, данные документа, удостоверяющего его личность)

ОГРН

(основной государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/регистрации индивидуального предпринимателя и данные документа, подтверждающего факт внесения записи в ЕГРЮЛ/ЕГРИП)

ИНН

(идентификационный номер налогоплательщика)

просит установить, изменить, прекратить существование зоны санитарной охраны

(нужное подчеркнуть)

на территории

(указать муниципальное образование)

Иркутской области.

Санитарно-эпидемиологическое заключение

(N, дата, кем выдано)

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

Достоверность и полноту информации, представленной в заявлении и предлагающихся документах, подтверждаю.

__________________________

(подпись заявителя)

М.П. (при наличии)

_________________________

(дата)

Телефон/E-mail для контактов: ________________________________