Об утверждении Административного регламента Архивного агентства Иркутской области по предоставлению государственной услуги "Организация исполнения областным государственным казенным учреждением "Государственный архив Иркутской области" запросов на получение архивных справок, архивных выписок и архивных копий, связанных с социальной защитой граждан, предусматривающей их пенсионное обеспечение, а также получение льгот и компенсации в соответствии с законодательством Российской Федерации

Наименование организации

____________________________________

Наименование должности

____________________________________

____________________________________

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

____________________________________

____________________________________

Заявление

о предоставлении Услуги "Организация исполнения областным государственным казенным учреждением "Государственный архив Иркутской области" запросов на получение архивных справок, архивных выписок и архивных копий, связанных с социальной защитой граждан, предусматривающей их пенсионное обеспечение, а также получение льгот и компенсации в соответствии с законодательством Российской Федерации"

Сведения о заявителе:

Ф.И.О. заявителя (отчество при наличии):

__________________________________________________________________________

номер телефона (с указанием кода):

__________________________________________________________________________

почтовый адрес для связи с заявителем:

__________________________________________________________________________

адрес электронной почты (при наличии):

__________________________________________________________________________

Сведения о представителе заявителя:

фамилия, имя, отчество (при наличии):

__________________________________________________________________________

документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:

__________________________________________________________________________

Прошу предоставить информацию о (нужное отметить):

трудовом стаже: да, нет;

заработной плате: да, нет;

переименовании организации работодателя: да, нет;

службе в вооруженных силах, участии в боевых действиях: да, нет;

награждении государственными и ведомственными наградами, в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации для назначения льгот и компенсаций: да, нет.

Сведения, необходимые для получения архивных справок, архивных выписок и архивных копий, связанных с социальной защитой граждан, предусматривающей их пенсионное обеспечение, а также получение льгот и компенсаций в соответствии с законодательством Российской Федерации:

сведения о смене фамилии:

__________________________________________________________________________

дата рождения: __.__________.____ г.;

полное наименование организации работодателя (или род войск, действительное наименование воинской части и условное наименование войсковой части, периода службы):

__________________________________________________________________________

ведомственная подчиненность организации (или воинской части):

__________________________________________________________________________

местонахождение организации (или воинской части):

__________________________________________________________________________

период работы (службы):

__________________________________________________________________________

должность (воинское звание):

__________________________________________________________________________

иные сведения:

__________________________________________________________________________

Достоверность сведений, указанных в настоящем заявлении, подтверждаю:

дата запроса (заявления) о предоставлении услуги: __.__________.____ г.;

подпись заявителя (представителя):

__________________________________________________________________________

расшифровка подписи (инициалы, фамилия):

__________________________________________________________________________

Подпись и дата подачи заявления:

подпись заявителя:

__________________________________________________________________________

дата подписания: __.__________.____ г.

Приложение (при наличии):

наименование документа(ов):

__________________________________________________________________________

количество листов:

__________________________________________________________________________

перечень прилагаемых документов:

__________________________________________________________________________