Об утверждении административного регламента предоставления государственными казенными учреждениями социальной защиты населения Владимирской области государственной услуги "Предоставление ежегодной денежной выплаты членам семей отдельных категорий граждан"

В государственное казенное учреждение социальной защиты населения по

(городу, району)

от гр.

     (фамилия, имя, отчество)

Паспорт:

серия

номер

Выдан:

дата

кем

Постоянно проживающего по адресу:

телефон:

ЗАПРОС

о назначении ежегодной денежной выплаты

1. Прошу назначить мне ежегодную денежную выплату как (нужное подчеркнуть):

- вдове (вдовцу) военнослужащего, погибшего в период войны с Финляндией, Великой Отечественной войны, войны с Японией;

- вдове (вдовцу) инвалида Великой Отечественной войны и участника Великой Отечественной войны;

- вдове (вдовцу) и родителям погибшего (умершего) инвалида боевых действий и ветерана боевых действий;

- вдове (вдовцу) и родителям военнослужащего и сотрудника органов внутренних дел Российской Федерации, погибшего (умершего) при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей);

- вдове (вдовцу) инвалида вследствие Чернобыльской катастрофы;

- вдове (вдовцу) участника ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС;

- вдове (вдовцу) гражданина, ставшего инвалидом вследствие заболевания, связанного с аварией в 1957 году на производственном объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча;

- вдове (вдовцу) гражданина, имевшего статус участника ликвидации последствий аварии в 1957 году на производственном объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча;

- вдове (вдовцу) гражданина, принимавшего в составе подразделений особого риска непосредственное участие в испытаниях ядерного и термоядерного оружия, ликвидации аварий ядерных установок на средствах вооружения и военных объектах;

- вдове (вдовцу) и родителям погибших (умерших) участников специальной военной операции, проводимой на территориях Украины, Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской области, Херсонской области с 24 февраля 2022 года.

К запросу прилагаю следующие документы:

1.

2.

3.

2. Назначенную ежегодную денежную выплату прошу перечислить:

- на лицевой счет N

, открытый

в филиале

(наименование финансово-кредитного учреждения)

- через почтовое отделение

.

Предупрежден(а) об ответственности за предоставление заведомо недостоверных сведений, влияющих на право получения ежегодной денежной выплаты.

Согласен(на) на обработку моих персональных данных, содержащихся в настоящем запросе, в том числе сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, имеющихся в распоряжении Министерства социальной защиты населения Владимирской области и государственного казенного учреждения социальной защиты населения Владимирской области, с целью предоставления мне мер социальной поддержки в соответствии с действующим законодательством.

Согласие на обработку и передачу персональных данных действует в течение всего периода получения мер социальной поддержки либо до моего письменного отзыва данного согласия.

О результатах рассмотрения запроса прошу проинформировать меня

(указать один из вариантов информирования (адрес фактического проживания или электронной почты))

"___"__________ 20__ г.

Подпись Заявителя

     (Представителя Заявителя) <1> ____________

Наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия Представителя Заявителя <2>

<1> Отчество указывается при наличии.

<2> Заполняется в случае представления запроса и документов Представителем Заявителя.