за самоотверженный труд
в период Великой
отечественной войны, лицам,
проработавшим в тылу
с 9 августа 1945 года
по 3 сентября 1945 года на
предприятиях, расположенных
на территории Приморского
края, и имеющим совокупный
стаж в тылу во время Великой
Отечественной Войны, исключая
период работы на временно
оккупированных территориях
СССР, и войны с Японией
не менее шести месяцев,
реабилитированным лицам,
лицам, признанным
пострадавшими от
политических репрессий",
утвержденному
приказом
министерства труда и
социальной политики
от 12.08.2024 N 26пр/516
Форма 1
Начальнику отделения (отдела) ___________ ____________________________________ КГКУ "Центр социальной поддержки населения Приморского края" (далее - КГКУ "ЦСПН") от: _________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) без сокращений) ____________________________________ зарегистрированного(ой) по адресу: _______ ____________________________________ наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность: ____________________________________ (серия, номер, дата выдачи, кем и когда выдан, код подразделения) ________________________________________________________________________ дата рождения: ________________________ место рождения: ______________________ ____________________________________ СНИЛС: _____________________________ контактный телефон: ___________________ электронный адрес: ____________________ | ||||
ЗАЯВЛЕНИЕ | ||||
Прошу назначить/прекратить/приостановить/возобновить мне (нужное подчеркнуть) ежемесячную денежную выплату как ____________________________________ __________________________________________________________________ (указать льготный статус и (или) причину прекращения/приостановления/возобновления) Назначенную мне по данному заявлению выплату прошу перечислять: | ||||
в кредитную организацию: | __________________________________________ (наименование кредитной организации) | |||
лицевой счет: <1> | _____________ (номер лицевого счета) | банковская карта "Мир" | _______________, (номер банковской карты "Мир") | |
-------------------------------- <1> - для банковской карты "Мир" указываются номера лицевого счета и банковской карты, для остальных банковских карт - только номер лицевого счета. | ||||
в почтовое отделение: ________________________________________________ (номер почтового отделения) | ||||
В целях предоставления меры социальной поддержки и обеспечения моих прав и интересов, в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю свое согласие министерству труда и социальной политики Приморского края, КГКУ "ЦСПН" на передачу (предоставление) моих персональных данных, указанных в заявлении и необходимых для предоставления данной меры социальной поддержки: в многофункциональный центр, в орган, предоставляющий государственную услугу, орган, предоставляющий муниципальную услугу, либо подведомственную государственному органу или органу местного самоуправления организацию, участвующую в предоставлении государственных и муниципальных услуг; в организации, совершающие контроль за целевым использованием денежных средств; иным органам и организациям в соответствии с заключенными договорами и соглашениями. Настоящее согласие действует со дня подписания в течение срока предоставления меры социальной поддержки и может быть мной отозвано путем подачи письменного заявления в КГКУ "ЦСПН". | ||||
Опись документов, прилагаемых к заявлению гражданина | ||||
N п/п | Наименование документа | Количество (шт.) |
Опись документов, прилагаемых к заявлению по требованию гражданина |
N п/п | Наименование документа | Количество (шт.) |
Сведения о законном представителе или представителе по доверенности: | ||
Фамилия ________________ Имя ________________ Отчество ______________ Адрес места жительства (пребывания) ___________________________________ Реквизиты документа, удостоверяющего личность _________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________ Реквизиты документа, подтверждающего полномочия ______________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________ | ||
"___" __________ 20_ г. | ____________________ (подпись заявителя, уполномоченного представителя) | ____________________ (Ф.И.О. заявителя, уполномоченного представителя) |