О внесении изменений в приказ министерства труда и социальной политики Приморского края от 27 февраля 2020 года N 158 "Об утверждении административного регламента министерства труда и социальной политики Приморского края по предоставлению государственной услуги "Выплата государственных единовременных пособий и ежемесячных денежных компенсаций при возникновении поствакцинальных осложнений"

Начальнику отделения (отдела) по _____________

_________________________________________

краевого государственного казенного учреждения "Центр социальной поддержки населения Приморского края"

от

зарегистрированного(ой) по адресу:

дата регистрации

Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность:

(серия, номер, дата выдачи, кем выдано, код подразделения)

дата рождения: _____________________________

место рождения: ___________________________

контактный телефон:

электронный адрес:

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить мне (нужное указать):

государственное единовременное пособие <1>

ежемесячную денежную компенсацию <2>.

Статус лица для получения государственного единовременного пособия <1>

у меня установлено наличие поствакцинального осложнения

член семьи гражданина, умершего вследствие поствакцинального осложнения

По отношению к умершему являюсь:

сыном (дочерью), братом (сестрой), внуком (внучкой) в возрасте до 18 лет

сыном (дочерью), братом (сестрой), внуком (внучкой) в возрасте до 23 лет, обучающимся(-ейся) в образовательной организации по очной форме обучения

сыном (дочерью), братом (сестрой), внуком (внучкой) старше 23 лет, ставшим(-й) инвалидом до достижения возраста 18

отцом (матерью), супругом (супругой), дедушкой (бабушкой), не достигшим(-й) возраста 18 лет братом (сестрой), сыном (дочерью), осуществляющим(-й) уход за не достигшими возраста 14 лет детьми, братьями, сестрами, внуками умершего

отцом (матерью), супругом (супругой), дедушкой (бабушкой), достигшим(-й) возраста 65 (60) лет

отцом (матерью), супругом (супругой), дедушкой (бабушкой), являющимся(-ейся) инвалидом

Сведения заполняются в случае, если заявителем не представлено свидетельство о смерти:

N п/п

Фамилия, имя, отчество (полностью), дата рождения

Место смерти

Дата смерти

1

Статус лица для получения ежемесячной денежной компенсации <2>

признан инвалидом вследствие поствакцинального осложнения.

В целях предоставления меры социальной поддержки и обеспечения моих прав и интересов, в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю свое согласие министерству труда и социальной политики Приморского края, КГКУ "ЦСПН" на передачу (предоставление) моих персональных данных, указанных в заявлении и необходимых для предоставления данной меры социальной поддержки: в многофункциональный центр, в орган, предоставляющий государственную услугу, орган, предоставляющий муниципальную услугу, либо подведомственную государственному органу или органу местного самоуправления организацию, участвующую в предоставлении государственных и муниципальных услуг; в организации, совершающие контроль за целевым использованием денежных средств; иным органам и организациям в соответствии с заключенными договорами и соглашениями. Настоящее согласие действует со дня подписания в течение срока предоставления меры социальной поддержки и может быть мной отозвано путем подачи письменного заявления в КГКУ "ЦСПН".

Обязуюсь:

не позднее, чем в месячный срок сообщить о наступлении обстоятельств, влекущих прекращение предоставления выплаты;

в полном объеме возместить излишне выплаченную сумму в случае, если переплата произошла по моей вине (предоставление документов с заведомо неверными сведениями, сокрытие данных, влияющих на право назначения выплаты).

при изменении или закрытии лицевого счета, указанного в настоящем заявлении, сообщить о данном обстоятельстве в структурное подразделение КГКУ "ЦСПН" в трехдневный срок.

Опись документов, прилагаемых к заявлению гражданина

N п/п

Наименование документа

Количество (шт.)

1

2

Опись документов, прилагаемых к заявлению по требованию гражданина

N п/п

Наименование документа

Количество (шт.)

1

2

Назначенную мне по данному заявлению ежемесячную денежную выплату прошу перечислять:

в кредитную организацию:

______________________________________________________

(наименование кредитной организации)

лицевой счет <1>

____________________

(номер лицевого счета)

банковская карта "Мир"

_____________________

(номер банковской карты "Мир")

--------------------------------

<1> - для банковской карты "Мир" указываются номера лицевого счета и банковской карты, для остальных банковских карт - только номер лицевого счета.

в почтовое отделение: ________________________________________________

(номер почтового отделения)

Сведения о законном представителе или представителе по доверенности:

Фамилия __________________ Имя _________________ Отчество (при наличии)

__________________________________________________________________

Адрес места жительства (пребывания): ___________________________________

__________________________________________________________________

Реквизиты документа, удостоверяющего личность: _________________________

__________________________________________________________________

Реквизиты документа, удостоверяющего полномочия: ______________________

__________________________________________________________________

"__" _________ 20_ г.

_____________________

(Ф.И.О. заявителя, уполномоченного представителя)

_______________________

(подпись заявителя, уполномоченного представителя)