В департамент образования администрации города Перми ___________________________________, (Ф.И.О. заявителя полностью) проживающего по адресу: ___________________________________ ___________________________________, контактные телефоны: ___________________________________ ___________________________________, адрес электронной почты: ___________________________________ | |
ЗАЯВЛЕНИЕ | |
Прошу поставить на учет моего ребенка ____________________________________ _________________________________________________________________________ (Ф.И.О. полностью, дата рождения) для направления в муниципальное образовательное учреждение, реализующее образовательные программы дошкольного образования. Свидетельство о рождении ребенка: серия ___________ номер ________________ выдано __________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ запись акта о рождении N __________________________________________________ дата записи акта о рождении ________________________________________________ дата выдачи ______________________________________________________________. Адрес места жительства (пребывания) ребенка (в соответствии со свидетельством о регистрации по месту жительства (пребывания): _________________________________________________________________________. Адрес места фактического проживания ребенка _________________________________________________________________________. Законный представитель (мать, отец, иные лица): _________________________________________________________________________. (Ф.И.О.) Реквизиты документа, удостоверяющего личность родителя (законного представителя): паспорт: серия _______________ номер ____________________________________ выдан ___________________________________________________________________, дата выдачи ______________________________________________________________. Реквизиты иного документа, удостоверяющего личность родителя (законного представителя) ___________________________________________________________. Реквизиты документа, подтверждающего установление опеки (при наличии) _________________________________________________________________________. Желаемое муниципальное образовательное учреждение (1 приоритетное) _________________________________________________________________________. Данное муниципальное образовательное учреждение посещает старший ребенок из семьи (заполняется при наличии) ____________________________________________ _________________________________________________________________________. (Ф.И.О. полностью, дата рождения) Желаемые муниципальные образовательные учреждения (не более 2 дополнительных) __________________________________________________________ _________________________________________________________________________. Желаемый год поступления в муниципальное образовательное учреждение _________________________________________________________________________. Режим пребывания______________________________________________________. Язык образования_______________________________________________________. Ребенок нуждается в обучении по адаптированной образовательной программе дошкольного образования (да / нет) (нужное подчеркнуть). Ребенок нуждается в создании специальных условий для организации обучения и воспитания ребенка-инвалида в соответствии с индивидуальной программой реабилитации инвалида (при наличии) (да / нет) (нужное подчеркнуть). Направленность дошкольной группы ______________________________________. Право на специальные меры поддержки (гарантии) отдельных категорий граждан и их семей (при наличии) да / нет (нужное подчеркнуть). Заключение ПМПК (при наличии) да / нет (нужное подчеркнуть). Медицинское заключение (при наличии) да / нет (нужное подчеркнуть). Фамилия(ии), имя(ена), отчество(а) (при наличии), дата(ы) рождения ребенка (детей) (при наличии у ребенка полнородных и неполнородных братьев и (или) сестер, обучающихся в МОУ, выбранном родителями (законными представителями) _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________. Согласен на обработку персональных данных и персональных данных ребенка в порядке, установленном законодательством Российской Федерации. | |
"___" ______________ 20___ г. | ___________________________________ (подпись) |