5. Реквизиты и подписи Сторон
Орган опеки и Сторона 1 Сторона 2
попечительства __________________________ __________________________
_____________________ __________________________ __________________________
_____________________ (фамилия, имя, отчество (фамилия, имя, отчество
(полное наименование) (последнее - при наличии)) (последнее - при наличии))
__________________________ __________________________
_____________________ __________________________ __________________________
_____________________ __________________________ __________________________
_____________________ __________________________ __________________________
(юридический и (серия, номер паспорта, (серия, номер паспорта,
фактический адреса) кем и когда выдан) кем и когда выдан)
_____________________ __________________________ __________________________
__________________________ __________________________
__________________________ __________________________
_____________________ __________________________ __________________________
(подпись (адрес регистрации и (адрес регистрации и
руководителя) фактического проживания) фактического проживания)
М.П.
__________________________ __________________________
(подпись) (подпись)