Начальнику ГКУ УСЗН по ____________________________________________________
(город, район, округ)
От _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество, год рождения заявителя)
документ, удостоверяющий личность ________________________________________,
серия __________ номер _____________ дата выдачи _________________________,
кем выдан ________________________________________________________________,
проживающего по адресу: ___________________________________________________
┌══‰
не имеющего места жительства или проживания <*> │ │
└══…
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу оказать мне адресную помощь для
___________________________________________________________________________
(указать вид потребности: для оформления паспорта гражданина Российской
Федерации, иных документов (медицинской книжки, водительского
удостоверения, справки медицинского осмотра), приобретения
продуктов питания, одежды, обуви, предметов
первой необходимости)
Денежные средства прошу выплатить следующим способом (отметить нужное):
┌══‰
путем перечисления денежных средств на лицевой счет │ │
в кредитной организации │ │
______________________________________________________ └══…
______________________________________________________
(банковские реквизиты, номер счета заявителя)
┌══‰
путем перечисления денежных средств через обособленные │ │
структурные подразделения Управления Федеральной │ │