Приложение 3
к Порядку
предоставления
компенсационных выплат
жителям городского округа
"Город Южно-Сахалинск",
осуществившим подготовку
жилых помещений
к приему природного газа
Заявление-согласие
на обработку персональных данных
Я, ____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя либо представителя
с указанием документа-основания)
проживающий(ая) по адресу: _______________________________________________,
(адрес регистрации по месту жительства)
паспорт серия _________, номер ______________, выданный ___________________
________________________________________________________, _________________
(кем выдан) (дата выдачи)
в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных
данных" свободно, своей волей и в своих интересах даю согласие Департаменту
городского хозяйства администрации города Южно-Сахалинска (г.
Южно-Сахалинск, проспект Мира, 64а) на обработку (любое действие (операцию)
или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств
автоматизации или без использования таких средств, включая сбор, запись,
систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),
извлечение, использование, передачу (предоставление, доступ),
обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение) своих персональных
данных, указанных в заявлении о предоставлении компенсационных выплат на
осуществление подготовки жилого помещения к приему природного газа и
представленных к нему документов.
Цель обработки персональных данных - предоставление компенсационной
выплаты за осуществление подготовки жилого помещения к приему природного
газа.
Я уведомлен(а), что согласие на обработку персональных данных вступает
в силу со дня его подписания и может быть отозвано мною в любое время на