в Министерство труда,
социальной защиты и демографии
Пензенской области
от
________________________________
фамилия, имя, отчество заявителя
_______________________________,
проживающего(ей) по адресу:
________________________________
________________________________
Телефоны:
дом. ___________ раб. __________
сот. ___________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
В соответствии с Законом Пензенской области от 20.09.2005 N 861-ЗПО "Об обеспечении отдельных категорий граждан, проживающих на территории Пензенской области, протезно-ортопедическими изделиями" (с последующими изменениями) прошу обеспечить меня (ненужное зачеркнуть):
- протезом грудных желез и двумя лифами-креплениями к протезу;
- лечебным бандажом;
- сложной ортопедической обувью;
- малосложной ортопедической обувью на утепленной подкладке;
- корсетом.
В соответствии с постановлением Правительства Пензенской области
от 27.09.2022 N 816-пП "О мерах по реализации отдельных положений
Федерального закона от 30.12.2020 N 491-ФЗ "О приобретении отдельных видов
товаров, работ, услуг с использованием электронного сертификата", прошу
предоставить мне меры поддержки с использованием электронного сертификата
на приобретение протезно-ортопедического изделия:
_____________ (да), ____________ (нет).
(нужное отметить)
Сообщаю следующие сведения о номере национального платежного инструмента для приобретения (оплаты) протезно-ортопедического изделия с использованием электронного сертификата, предусмотренного законодательством Российской Федерации о национальной платежной системе (реквизиты банковской карты платежной системы МИР):
N расчетного счета __________________________________.
С порядком определения предельной стоимости единицы протезно-ортопедического изделия по медицинским показаниям, приобретаемого с использованием электронного сертификата за счет средств бюджета Пензенской области, ознакомлен(а).