Главе администрации города Тамбова
Тамбовской области
_______________________________________
(фамилия, инициалы)
_______________________________________
_______________________________________
сведения о заявителе (Ф.И.О. (последнее -
при наличии), дата рождения)
_________________________________________
_________________________________________
паспортные данные (серия и номер
паспорта, кем и когда выдан))
_________________________________________
_________________________________________
адрес места регистрации, места жительства,
номер телефона, адрес электронной
почты - при наличии
_________________________________________
_________________________________________
(сведения о представителе (Ф.И.О.
(последнее - при наличии), дата рождения)
_________________________________________
_________________________________________
(паспортные данные представителя
заявителя (серия и номер паспорта,
кем и когда выдан, номер телефона)
_________________________________________
_________________________________________
(документ, подтверждающий полномочия