Форма
ЛИСТ СОБЕСЕДОВАНИЯ
с малоимущей семьей, малоимущим одиноко
проживающим гражданином
Ф.И.О. (последнее - при наличии) заявителя ________________________________
___________________________________________________________________________
Ф.И.О. (последнее - при наличии) специалиста центра социальной поддержки __
___________________________________________________________________________
Дата обращения за государственной социальной помощью на основании
социального контракта _____________________________________________________
N п/п | Ф.И.О. (последнее - при наличии) членов семьи | Дата рождения | Занятие | Трудовая деятельность (место работы, должность) |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
Характеристика семьи: _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Наличие в семье несовершеннолетних детей (детей-инвалидов) ________________
___________________________________________________________________________
Наличие в семье детей, обучающихся на очной форме обучения и не получающих
стипендию (до 23-х лет) ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
Наличие в семье родственников (отец, мать), старше 80-ти лет, нуждающихся в
постоянном уходе __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Наличие родственников в качестве безработного _____________________________
___________________________________________________________________________
Наличие регистрации в налоговом органе и в качестве ИП/самозанятого _______
___________________________________________________________________________