ФОРМА к вариантам 13 - 14
Заявление о предоставлении Услуги "Назначение малоимущим гражданам государственной социальной помощи"
Сведения о заявителе (заполняется в случае, если заявление подается
заявителем самостоятельно):
фамилия, имя, отчество заявителя: ________________________________________;
дата рождения: ___________________________________________________________;
адрес регистрации: _______________________________________________________;
наименование документа, удостоверяющего личность: ________________________;
серия, номер: ____________________________________________________________;
кем выдан: _______________________________________________________________;
дата выдачи: _____________________________________________________________;
СНИЛС: ___________________________________________________________________;
телефон: _________________________________________________________________.
Сведения о законном представителе или доверенном лице (заполняется в
случае, если заявление подается представителем заявителя):
Фамилия, имя, отчество представителя: ____________________________________;
дата рождения: ___________________________________________________________;
наименование документа, удостоверяющего личность: ________________________;
серия, номер: ____________________________________________________________;
кем выдан: _______________________________________________________________;
дата выдачи: _____________________________________________________________;
СНИЛС: ___________________________________________________________________;
телефон: _________________________________________________________________.
Документ, подтверждающий полномочия законного представителя или доверенного
лица:
наименование: ____________________________________________________________.
Прошу исправить допущенные опечатки и (или) ошибки:
описание опечаток (ошибок): ______________________________________________;
правильное написание соответствующих сведений: ___________________________.