к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Назначение выплаты гражданам,
иностранным гражданам, лицам без
гражданства финансовой помощи в связи с
утратой имущества первой необходимости в
результате чрезвычайных ситуаций
природного и техногенного характера"
(в ред. постановления ДПЧС Ростовской области от 20.12.2023 N 6)
Директору департамента
по предупреждению и ликвидации
чрезвычайных ситуаций
Ростовской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу назначить мне, ______________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа,
удостоверяющего личность (серия, номер, дата, кем выдан), адрес места
жительства, СНИЛС)
выплату финансовой помощи в связи с утратой имущества первой необходимости
в результате: _____________________________________________________________
(причина утраты имущества первой необходимости)
__________________________________________________________________________,
(дата утраты имущества первой необходимости)
__________________________________________________________________________.
(указывается способ выплаты: через кредитные организации или через
организации почтовой связи)
Контактные данные Заявителя:
Телефон: _______________________________________
Банковские реквизиты для выплаты:
Лицевой счет: ___________________________________
Расчетный счет: _________________________________
Наименование банка: _____________________________
БИК _____________________________________________
ИНН _____________________________________________