___________________________________________________________________________
(наименование органа (организации), выдавшего справку)
СПРАВКА N ____ от _____________ 20__ г.
о размере среднедушевого дохода гражданина для получения социальных услуг
выдана ___________________________________________________________________,
(Ф.И.О.)
__________________________________________________________________________,
(наименование документа, удостоверяющего личность, его серия, номер, кем и
когда выдан)
проживающему(ей)/пребывающему(ей) по адресу: ______________________________
__________________________________________________________________________,
(место жительства или место пребывания)
в том, что среднедушевой доход его (ее) семьи/доход одиноко проживающего
гражданина (нужное подчеркнуть) составляет ________________ руб. _____ коп.
___________________________________________________________________________
(сумма прописью)
Должность руководителя
органа (организации),
выдавшего справку __________________________________ __________________
(подпись) (Ф.И.О.) м.п.