"форма"
В МКУ "Центр социальных выплат города Белгорода" |
Заявление о предоставлении муниципальной услуги |
От _________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) _________________________________________________________________________ (полный адрес регистрации по месту жительства) _________________________________________________________________________ (адрес фактического проживания) Контактная информация: N телефона __________________ адрес электронной почты ______________________ Прошу возместить расходы на проведение похорон (захоронение, проведение поминального обеда, изготовление и монтаж надгробия) (далее - возмещение расходов на проведение похорон) Почетного гражданина города Белгорода |
Наименование документа, удостоверяющего личность | Паспорт | Дата выдачи |
Номер документа | ||
Кем выдан | ||
Дата рождения | ||
Место рождения |
Представитель заявителя _________________________________________________ | |
(фамилия, имя, отчество) | |
_________________________________________________________________________ (полный адрес места жительства) _________________________________________________________________________ (адрес фактического проживания, телефон) Документ, подтверждающий полномочия представителя: _____________________ _________________________________________________________________________ | |
Наименование документа, удостоверяющего личность | Дата выдачи | |
Номер документа | ||
Кем выдан | ||
Дата рождения | ||
Место рождения | ||
Дата | Подпись заявителя: | |
Прошу перечислить сумму по возмещению расходов на проведение похорон Почетного гражданина города Белгорода через: а) отделение почтовой связи ________________________________________________ | |
(наименование отделения почтовой связи) | |
б) кредитную организацию на счет, открытый на заявителя ______________________ _________________________________________________________________________ (наименование и банковские реквизиты кредитной организации) Уведомление о принятом решении прошу: - вручить лично в Центре; - вручить лично в МФЦ; - направить почтой по адресу _______________________________________________ | |
Дата | Подпись заявителя |
Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность | Подпись специалиста |
Я, ____________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество) проживающий(-ая) по адресу: ______________________________________________, зарегистрированный(-ая) по адресу: _________________________________________, _________________________________________________________________________ (наименование документа, удостоверяющего личность, дата и место его выдачи) подтверждаю, что вся предоставленная мною информация является полной и точной. В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" согласен(-на) на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку и использование указанных мной персональных данных. Перечень действий с персональными данными: ввод в базу данных, смешанная обработка, передача юридическим лицам на основании соглашений с соблюдением конфиденциальности передаваемых данных и использованием средств криптозащиты. Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден(-а). Настоящее заявление действует на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации. Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных: на основании заявления субъекта персональных данных. Подтверждаю достоверность представленных документов и сведений, об ответственности в соответствии со статьей 159.2 Уголовного кодекса Российской Федерации уведомлен(-а). С условиями, правилами и сроками предоставления муниципальной услуги, а также административным регламентом предоставления муниципальной услуги ознакомлен(а). | |
__________________ дата | ________________________ подпись |
Заявление заполнено согласно доверенности от "___" _____________ 20__ года | |
__________________ дата | _______________________ подпись |
Расписка-уведомление | |
Заявление гр. _____________________________________________________________ | |
Регистрационный номер заявления | Принял | |
Дата приема заявления | Подпись специалиста | |