Приложение N 1
к Порядку регистрации
многодетной семьи
в Республике Бурятия,
выдачи удостоверения,
подтверждающего статус
многодетной семьи
в Российской Федерации
Форма
В подразделение РГУ "Центр социальной поддержки населения" | |
по ______________________________________________________________ (наименование района, города) от гр. ___________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии)) ________________________________________________________________ (адрес места жительства (пребывания)) тел. _____________________________________________________________ | |
ЗАЯВЛЕНИЕ о регистрации многодетной семьи, выдаче удостоверения, подтверждающего статус многодетной семьи в Российской Федерации, и назначении (перерасчете) ежемесячной денежной выплаты | |
Я, __________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)) 1. Дата рождения ____________________________________________________ (число, месяц, год) 2. Документ, удостоверяющий личность _________________________________ ____________________________________________________________________ (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан, дата выдачи) Прошу зарегистрировать многодетную семью, выдать удостоверение единого образца и предоставить ежемесячные денежные выплаты на детей. 3. Состав семьи: | |
NN п/п | Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), степень родства | Дата рождения |
1. | ||
2. | ||
3. | ||
4. | ||
... |
4. Перечень представляемых документов: |
NN п/п | Наименование документа | Представлено документов (количество) |
1. | Паспорта родителей (усыновителей) или их представителей, иные документы, удостоверяющие личность, документы, подтверждающие полномочия представителей | |
2. | Свидетельства о рождении (усыновлении) детей <*> | |
3. | Документ о рождении ребенка (в случае регистрации акта гражданского состояния компетентным органом иностранного государства и отсутствия сведений в Едином государственном реестре записей актов гражданского состояния) <**> | |
4. | Справка об учебе ребенка в возрасте от 16 до 18 лет в общеобразовательной организации | |
5. | Справка об учебе ребенка в возрасте от 18 до 23 лет в организации, осуществляющей образовательную деятельность, по очной форме обучения | |
6. | Документ о заключении (расторжении) брака (в случае регистрации акта гражданского состояния компетентным органом иностранного государства и отсутствия сведений в Едином государственном реестре записей актов гражданского состояния) <**> | |
7. | Документ о смерти члена семьи (в случае регистрации акта гражданского состояния компетентным органом иностранного государства и отсутствия сведений в Едином государственном реестре записей актов гражданского состояния) <**> | |
8. | Фотографии обоих родителей (усыновителей) или единственного родителя (усыновителя) размером 3 см x 4 см (за исключением подачи заявления посредством единого портала) | |
9. | Документы (сведения) о регистрации по месту жительства (пребывания) заявителя и членов его семьи на территории Республики Бурятия <*> | |
10. | Документ, подтверждающий факт отсутствия второго родителя (свидетельство о смерти, решение суда о признании второго родителя безвестно отсутствующим, лишенным родительских прав или ограниченным в родительских правах) <*> | |
11. | Свидетельство о заключении (расторжении) брака (в случае наличия зарегистрированного или расторгнутого брака) <*> | |
12. | Документы (сведения, информация) из органа социальной защиты населения по месту жительства (пребывания) второго родителя (усыновителя) или по прежнему месту жительства (пребывания) о наличии или отсутствии регистрации многодетной семьи в случае если второй родитель (усыновитель) проживает в другом муниципальном образовании в Республике Бурятия или другом субъекте Российской Федерации либо семья изменила место жительства (пребывания) <*> | |
13. | Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя, и документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя (в случае обращения за получением удостоверения представителя заявителя) |
-------------------------------- <*> Указанные в пункте документы заявитель вправе представить по собственной инициативе. <**> Документы иностранных государств должны быть легализованы в порядке, установленном законодательством Российской Федерации, если иное не предусмотрено международным договором Российской Федерации. К документам, оформленным на иностранных языках, должны быть приложены их нотариально заверенные переводы на русский язык. Прошу назначенные выплаты: - перечислить в кредитную организацию ________________________ на лицевой счет N __________________________________________; - доставлять через отделение почтовой связи ____________________. Я предупрежден(-а) об ответственности за полноту и достоверность сообщаемых мной сведений в соответствии с законодательством Российской Федерации. Я согласен(-на) на обработку моих персональных данных и персональных данных членов моей семьи в целях подтверждения статуса многодетной семьи, в том числе без личного обращения, а также на подготовку запросов необходимой информации посредством межведомственного электронного взаимодействия. В случае наступления изменений в семье, влекущих прекращение ежемесячных денежных выплат, обязуюсь сообщить об этом не позднее чем в месячный срок со дня наступления соответствующих обстоятельств. Суммы денежных выплат, излишне предоставленные мне вследствие злоупотребления с моей стороны (представление документов с заведомо неверными сведениями, сокрытие данных, влияющих на право назначения и размеры выплаты), обязуюсь возместить в полном объеме. О принятом решении прошу уведомить (указать): |
(почтовый адрес, электронный адрес, портал услуг) |
Дата заполнения ________________ Подпись заявителя _______________ |
Расписка-уведомление |
Заявление и документы по перечню принял от гр. ___________________ |
Регистрационный номер заявления | Дата представления документов | Подпись специалиста (расшифровка должности и подписи) |