Учреждение: | Получатель: |
Филиал ГКУ "ЧОКЦСОН" в __________________________ районе Адрес места нахождения: ____________________________ ____________________________ р/с _________________________ БИК ________________________ ИНН/КПП ___________________ Телефон ____________________ | Фамилия ___________________________ Имя _______________________________ Отчество ___________________________ Паспорт ____________________________ Выдан______________________________ Дата выдачи ________________________ Адрес регистрации ___________________________________ Фактический адрес проживания ___________________________________ Телефон ___________________________ Исправность технического средства подтверждаю ___________________________________ С Правилами эксплуатации технического средства ознакомлен |
От Учреждения:
_________________________________ ________________________________________
Должность, подпись, расшифровка подпись, расшифровка
"___" _____________ 20___ г. "___" ______________ 20___ г.
М.П.
Второй экземпляр договора получил:
"___" ____________ 20___ г. Получатель