Учреждение: | Получатель: |
Филиал ГКУ "ЧОКЦСОН" в _____________________ районе Адрес места нахождения: _______________________________ _______________________________ р/с ____________________________ ИНН/КПП ______________________ Телефон________________________ | Фамилия _________________________ Имя _____________________________ Отчество ________________________ Паспорт _________________________ Выдан ___________________________ Дата выдачи ______________________ Адрес регистрации ________________________________ Фактический адрес проживания ________________________________ Телефон ________________________ Исправность технического средства подтверждаю ________________________________ С Правилами эксплуатации технического средства ознакомлен |
От Учреждения:
_________________________________ ________________________________________
Должность, подпись, расшифровка подпись, расшифровка
"___" _____________ 20___ г. "___" ______________ 20___ г.
М.П.
Второй экземпляр договора получил:
"___" ____________ 20___ г. Получатель