В ______________________________
(наименование территориального
______________________________
управления (отдела управления)
______________________________
социальной защиты населения)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении ежемесячной выплаты Героям Советского Союза, Героям Российской Федерации, Героям Социалистического Труда, Героям Труда Российской Федерации и лицам, награжденным орденами Славы и Трудовой Славы трех степеней, тремя орденами Мужества и (или) "За личное мужество", тремя и более медалями "За отвагу"
ФИО заявителя (без сокращений) | Фамилия | |
Имя | ||
Отчество (при наличии) | ||
Дата рождения |
Документ, удостоверяющий личность | Наименование | |
Серия | ||
Номер | ||
Кем выдан | ||
Дата выдачи | ||
Код подразделения |
Адрес регистрации по месту жительства | Наименование региона, района | |
Наименование города, села, иного населенного пункта | ||
Наименование улицы | ||
Номер дома | ||
Номер корпуса (при наличии) | ||
Номер квартиры (при наличии) |
Адрес регистрации по месту пребывания | Наименование региона, района | |
Наименование города, села | ||
Наименование улицы | ||
Номер дома | ||
Номер корпуса (при наличии) | ||
Номер квартиры (при наличии) |
В случае проживания по адресу, отличному от адреса регистрации по месту жительства (пребывания), сведения о месте фактического проживания: |
(указываются наименование региона, района, города, села, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры) |
Страховой номер индивидуального лицевого счета застрахованного лица (СНИЛС) (при наличии): | ||||||||||||||
Номер телефона | +7 |
Электронный адрес (при наличии) _____________________________________ |
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Сведения о представителе заявителя (заполняются в случае, если заявление подается представителем заявителя) |
Представитель заявителя | Фамилия | |
Имя | ||
Отчество (при наличии) |